Доверенность на сопровождение ребенка

«» г.

г. Чебоксары

Данные доверителя

Я,

Дата рождения: Паспорт серия: №

Дата выдачи: Код подр.:

Кем выдан:

Зарегистрирован(а):

Факт. проживает:

Доверяю

Данные доверенного лица

ФИО:

Дата рождения: Паспорт серия: №

Дата выдачи: Код подр.:

Кем выдан:

Зарегистрирован(а):

Факт. проживает:

Данные ребенка

ФИО ребенка:

Дата рождения:

Свид. о рождении: серия № от

в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары), а также:

Получать любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка
Получать справки, выписки, рецепты и иные документы
Принимать решения по вопросам медицинских обследований и медицинских вмешательств
Подписывать все виды информированных согласий, в том числе на медицинские вмешательства

Доверенность выдана без права передоверия вышеуказанных полномочий сроком на

с момента ее подписания и действительна при предъявлении документа удостоверяющего личность (паспорт).

Подпись доверителя:

личная подпись

ФИО:

расшифровка подписи

Оставить отзыв

Оцените прием:

Оцените от 1 до 5