Дегенеративный сколиоз
Сколиоз - это аномальное искривление позвоночника вследствие его вращения и изгиба в ту или иную сторону. Такие отклонения могут быть как совсем незначительными (10 градусов), так и довольно серьезными, например, 100 градусов и более.
Многие думают о сколиозе как о заболевании, которое поражает только подростков, и забывают, что с ним приходится сталкиваться и взрослым. Каждый ребенок со сколиозом в конечном итоге становится взрослым, и вера в то, что искривление не развивается с годами, является мифом. Если искривление позвоночника у подростков превышает 50 градусов, вероятно, оно будет прогрессировать и увеличиваться примерно на 2 градуса в год.
Также к мифам нужно отнести мнение, что сколиоз не может развиться в зрелом возрасте. Заболевание может проявиться по мере того как суставы позвоночника с годами дегенерируют и плотность костей уменьшается. Это обычное явление среди пожилых людей.
Есть несколько степеней сколиоза:
• 1 степень – это небольшая сутулость, асимметрия таза и плеч;
• 2 степень – искривление прогрессирует, становится заметнее, опускается таз;
• 3 степень – брюшные мышцы становятся слабее, а ребра выпирают;
• 4 степень – позвоночник действительно сильно искривлен, в некоторых случаях возникает реберный горб.
Сколиоз 2-3 степени уже довольно серьезно начинает влиять на организм в целом, так как внутренние органы смещаются. Но больше всего достается сердцу и легким, поэтому заболевание нельзя запускать из виду и лучше как можно скорее обратиться к специалисту.
Симптомы
Наиболее частый клинический симптом дегенеративного сколиоза у взрослых – боль в спине, усиливающиеся на фоне вертикальной нагрузки, которая может сопровождаться радикулярным (корешковым) синдромом, синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты или их сочетанием. Большинство людей, страдающих сколиозом, обращают внимание на появившуюся деформацию, происходит уменьшение роста, обусловленное нарастанием деформации.
Признаки проявления заболевания также отличаются в зависимости от его степени и угла отклонения от физиологически правильной оси, постепенно становясь все более заметными и серьезными.
Так, при слабом искривлении на первых порах можно заметить:
• небольшую сутулость;
• легкое несоответствие уровня расположения лопаток.
При переходе заболевания во вторую степень:
• нарастает выраженность асимметрии;
• поднимается одно плечо (постоянно соскальзывает лямка рюкзака);
• начинает наклоняться таз (происходит его перекос).
При формировании третьей степени количество признаков сколиоза увеличивается:
• в области ребер образуется горб;
• одна нога становится короче другой из-за выраженных изменений в положении тазовых костей;
• снижается выносливость, во время физических нагрузок становится сложно дышать;
• могут появиться проблемы с пищеварительной и мочевыделительной системами.
Четвертая и самая тяжелая степень, которая затрагивает уже все тело целиком, характеризуется следующими симптомами:
• все жизненно важные органы и системы перестают нормально и полноценно функционировать (особенно в случае грудного сколиоза, из-за которого позвоночник оказывает давление на легкие и сердце);
• туловище заметно деформировано, передвигаться становится почти невозможно;
• руки и ноги начинают неметь из-за пережатия нервов и сосудов, недостатка кровообращения.
Диагностика
1. Основной метод диагностики дегенеративного сколиоза - обзорная рентгенография позвоночника в положении стоя, на протяжении в прямой и боковой проекциях. При необходимости могут назначаться функциональтные ренгенограммы позвоночника в положении сгибания, разгибания и с наклонами вправо и влево для уточнения степени мобильности имеющейся деформации позвоночника. На основании рентгенографического исследования оценивается характер, степень и протяженность деформации позвоночника с целью планирования дальнейшего лечения.
2. Магнитно-резонансная томография необходима в первую очередь для оценки состояния мягкотканых структур позвоночника (диски, связки, дуральные структуры, мягкотканые патоморфологические субстраты). На основании МРТ позвоночника оценивается точная локализация, степень имеющихся изменений, которые могут вызывать компрессию нервно-сосудистых образований, с целью верификации неврологической симптоматики и планирования объема декомпрессии при предстоящем оперативном лечении.
3. Компьютерная томография. Обязательное исследование позвоночника, необходимое для оценки качества костных структур, для более подробной анатомо-морфологической визуализации деформированных позвонков с целью планирования последующей установки металлоконструкции, фиксирующей позвоночник.
При наличии симптомов поражения внутренних органов дополнительно могут провести УЗИ, кардиографию, ЭХОКГ и другие диагностические процедуры, которые назначат врачи смежных специальностей.
Лечение
Консервативное лечение
На ранних стадиях заболевание лечится консервативным путем, при своевременном обращении к специалистам и соблюдении всех их предписаний – вполне успешно.
Консервативное лечение включает медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные и прочие виды обезболивающих препаратов, антидепрессанты), ЛФК, массаж, физиолечение, ортопедический режим (ношение корсетов при физической активности, исключается тяжелый физический труд и т.д.) В комплексе консервативной терапии применяют паравертебральные и эпидуральные блокады со стероидными препаратами. Как полуконсервативный вариант лечения можно также рассмотреть выполнение радиочастотной денервации позвоночных суставов поясничного отдела позвоночника.
Показанием к хирургическому лечению дегенеративного сколиоза является неэффективность комплексного консервативного лечения в течение 2-3 месяцев.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство требуется при отсутствии или незначительной эффективности консервативной терапии, либо при запущенных вариантах заболевания на четвертой стадии, либо при врожденной патологии, часто сразу нарушающей функции всех систем внутренних органов.
Дегенеративный сколиоз взрослых, как правило, является заболеванием пожилых людей и общее состояние здоровья человека играет важную роль при принятии решения о том, следует ли проводить операцию.
Заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, диабет, наличие остеопороза и другие заболевания могут увеличить риск осложнений во время или после операции. В таких ситуациях, при наличии радикулярной симптоматики, можно ограничиться выполнением лишь одной декомпрессивной операции, когда деформация позвоночника остается, но устраняется субстрат, приводящий к сдавлению корешков спинного мозга в позвоночном канале, либо на уровне межпозвонкового отверстия.
При радикальном хирургическом лечении дегенеративных сколиозов, помимо декомпрессии структур позвоночного канала, с целью коррекции деформации и фиксации позвоночника, как правило, применяются различные имплантаты на основе титановых металлических сплавов и различных полимерных материалов. В послеоперационном периоде больной должен носить специальный корсет в течение 2-3 месяцев, заниматься ЛФК и реабилитацией.
Клинический пример
Пациент Ж., 1956 г.р., диагноз: Дегенеративный поясничный левосторонний сколиоз 3 степени, дегенеративный стеноз позвоночного канала преимущественно на уровне L3-L4-L5 сегментов, латеролистез L3 позвонка, радикулопатия L4,L5 слева, нейрогенная перемежающаяся хромота, дистальный нижний монопарез слева, вертеброгенный болевой синдром.
Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся на фоне физической активности, постоянная слабость мышц левой голени, при прохождении каждых 50 м вынужден останавливаться из-за нарастания болевого синдрома в спине, появления чувства онемения и слабости в ногах.
Проведенное консервативное лечение - без положительного эффекта.
Рис.1. Предоперационная обзорная рентгенограмма позвоночника в прямой проекции ˗ отмечено наличие левосторонней сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника до 29°
Рис.2. Аксиальный срез МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника на уровне L3-L4 сегмента ˗ отмечается значительное сужение позвоночного канала на данном уровне, приводящее к сдавлению корешков спинного мозга
Рис. 3. На компьютерной томограмме поясничного отдела позвоночника видно наличие левостороннего латеролистеза L3 позвонка
Учитывая неэффективность консервативной терапии, проявления компрессии корешков конского хвоста, обусловленные наличием дегенеративного стеноза позвоночника, стойкий вертеброгенный болевой синдром, обусловленный дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника на фоне дегенеративного сколиоза, пациенту выполнено оперативное лечение в два этапа: прямой боковой межтеловой спондилодез имплантатами Oracle L3-L4-L5 сегментов и транспедикулярная фиксация системой ChM Th10-L5 сегментов, вертебротомия 1 типа на уровне Th10-L3 сегментов, вертебротомия 2 типа на уровне L3-L5 сегментов, коррекция сколиотической деформации, задний артродез аутокостью.
Рис.4. На послеоперационных обзорных рентгенограммах позвоночника в прямой и боковой проекции хорошо видны применяемые конструкции для хирургического лечения и значительная степень коррекции сколиотической деформации позвоночника
В каждом конкретном случае хирург принимает решение об объеме оперативного лечения, исходя из клинической симптоматики. Оптимальная хирургическая тактика зависит от тщательной оценки клинических проявлений, ортопедо-неврологического статуса, обязательного учета параметров позвоночно-тазовых взаимоотношений, данных спирально-компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Хирургическое вмешательство может положительно повлиять на качество жизни пациентов с дегенеративным сколиозом, когда консервативные методы лечения оказываются неэффективными.